《广西壮族自治区三级医院评审标准实施细则（2026年版）》政策解读

现对《广西壮族自治区三级医院评审标准实施细则（2026年版）》（以下简称《实施细则》）作以下政策解读。

一、为什么要制定《实施细则》？

医院评审对于推动各级各类医院落实功能定位、依法规范执业、保障质量安全、提高服务能力具有重要作用。为进一步引导三级医院落实功能定位，深化质量内涵效率式发展，国家卫生健康委组织制定了《三级医院评审标准（2025年版）》（国卫医政发〔2025〕4号）（以下简称《国家标准》），进一步指导各地做好医院评审工作。根据《国家标准》要求，我委有必要制定《实施细则》，切实发挥医院评审“指挥棒”作用，加强我区三级医院管理和质量持续改进，促进医院高质量发展。

二、《实施细则》的制定参考了哪些文件？

本《实施细则》的制定，严格遵循《国家标准》的各项要求，充分总结和吸收了往年广西医院评审实施经验，并参考借鉴了其他省份评审标准的相关内容，力求使本《实施细则》既与国家统一要求保持高度一致，又能紧密结合广西实际，增强其科学性、适用性和可操作性。

三、《实施细则》主要有哪些内容？

《实施细则》共设2个部分46节474条标准及其监测指标。《实施细则》纳入《国家标准》的绝大多数核心内容，同时新增若干指标，从而在确保与国家整体要求保持一致的基础上，进一步突出了广西本地医疗卫生管理的重点与特色。

（一）实施细则制定与使用说明新增了评审实施程序和标准适用范围，调整了数据指标评审方法、第二部分评审条款符合比例计算方法、数据核查原则及评审结果判定标准。

（二）第一部分为前置要求部分。

共设5节32条指标。在《国家标准》基础上，新增如下内容：

1.在第二节“依法执业和规范服务”中新增一条，内容为：（十八）违反《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国安全生产法》，未依法办理建设工程竣工验收备案、消防设计审查验收及相关手续，违规改变建筑内部结构或使用功能，情节严重。

2.在第五节“综合管理”中新增两条，内容分别为：（三十一）未按照国家卫生健康委《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》要求开展电子病历信息化建设评价，电子病历评级未达到4级及以上；（三十二）医疗机构电子病历（含病案首页）、电子处方、检查检验结果等医疗管理相关信息数据未与广西全民健康信息平台实现互联互通。

（三）第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。

共设5章41节442条899个监测指标，指标体系涵盖质量、安全、能力、效率、运行等多个维度。

1. 第一章，依据《国家标准》，新增“总床位数、单体院区床位数、分院区数量及本评审周期内新增量”“三级甲等综合医院应当设置精神科”“精神科医师数占比”“三级甲等综合医院、中医医院、中西医结合医院应当设置全科医学科”4个指标；沿用广西既往实施细则中的“配备正高级卫技人员科室数与临床医技科室数比”“医护比”“病理医师占比”“儿科医师占比”“重症医师占比”“麻醉医师占比”“中医医师占比”等12个指标，新增“继续医学教育指标”，包含“国家级及自治区继续医学教育项目执行率”“卫生技术人员继续医学教育年度学分达标率”“全面覆盖卫生技术人员接受继续医学教育”3个指标；调整“具有国家级、自治区级高层次人才人数”等3个激励性指标的符合率加成方法。

2.第二章，依据《国家标准》，新增“医疗质量安全核心制度落实情况”，沿用广西既往实施细则中的“出院患者手术占比”“出院患者微创手术占比”2个指标；调整激励性指标“获国家或自治区级重点专科数量”的符合率加成方法。

3.第三章，依据《国家标准》增加了8个重点专业（肿瘤性疾病、感染性疾病、健康体检与管理、疼痛、整形美容、脑损伤、放射影像、门诊管理）质量控制指标。其中将“整形美容专业医疗质量控制指标”设为适用性指标，若医院未开展相关诊疗业务，可申请对应指标不纳入评审范围。

4.第四章，依据《国家标准》增加了4个单病种〔主动脉腔内修复术、急性肺血栓栓塞症、重症急性胰腺炎(初始治疗)、急性呼吸窘迫综合征〕，删除了49个单病种的监测指标“病例上报率”及6个只监测“病例上报率”的单病种（终末期肾病血液透析、口腔种植术、围手术期预防感染、围手术期预防深静脉血栓栓塞、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症需要落实预防静脉血栓措施的重点患者）。

5.第五章，“消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标”及“广西壮族自治区限制类医疗技术”两部分内容维持不变。《实施细则》将“国家限制类医疗技术”与“人体器官捐献、获取与移植技术”两部分内容设为激励性指标，共19条50个指标。

6.依据《国家标准》取消第三部分“现场检查”。