附件2

广西非免疫规划疫苗接种单位基本信息表

单位名称
法人代表
所有制形式
机构代码
单位地址
联系人
联系电话
备案接种

单位类别	1.普通非免疫规划疫苗接种门诊 (

2.狂犬病暴露预防处置门诊（犬伤处置门诊） (

3.外伤后破伤风暴露预防处置门诊 (
执业许可证	证 号：

颁发机构：

“预防保健科”诊疗科目 有( 无(
人

员

资

质	类别	现有

人数	取得预防

接种上岗

证人数	接受狂犬病疫苗接种专业培训人数	接受破伤风疫苗接种专业培训人数	接受疑似预防接种异常反应病例救治专业培训人数
医师
护士
其他

人员
合计
服务周期	1.每日开展接种 (

2.按周接种（每周≥3天） (

3.按月接种（每月≥2次，每次≥3天） (
接种疫

苗种类	狂犬病疫苗( 破伤风疫苗( 其他非免疫规划疫苗(
接种单位总面积	平方米

功

能

分

区	1.候诊区：有( 无(，如有，面积 平方米；

2.登记区：面积 平方米，登记台 个；

3.接种区：面积 平方米，接种台 个；

4.留观区：有( 无(，如有，面积 平方米；

5.冷链室：有( 无(，如有，面积 平方米；

6.疑似预防接种异常反应处置区：有( 无(，如有，面积

平方米；

7.伤口处置区（犬伤处置门诊及外伤后破伤风暴露预防处置门诊填写）：有( 无(，如有，面积 平方米。
冷链设备配备情况	1.医用冰箱 个，容积 升；

2.冷藏箱 个；

3.冷藏包 个，冰排 个；

4.安装可上传自治区的冷链温度自动监测设备：是( 否(
信息化设备配备情况	1.电 脑 台；2.扫描枪 把； 3.签核机 台；

4.身份识别设备 台； 5.接种证打印机 台。
急救药品和器械	1.1∶1000 肾上腺素：有( 无(；

2.抗过敏药品： 有( 无(；

3.急救处置床： 有( 无(；

4.吸氧设备： 有( 无(；

5.其他（请列出）：
其他设备	1.空调： 有( 无(，如有，共 台；

2.室内紫外线消毒灯：有( 无(，如有，共 台；

3.空气消毒机： 有( 无(，如有，共 台；

犬伤处置门诊填写以下内容：

1.热水器或可调节水温的流动水源加热设备：有( 无(

2.伤口冲洗设施（独立用于伤口冲洗的高低位水池或专业的伤口清洗设备）：有( 无(
管理制度	1.疫苗管理制度：有( 无(

2.冷链管理制度：有( 无(

3.预防接种管理制度：有( 无(

4.安全注射制度：有( 无(

5.预防接种信息管理制度：有( 无(

6.疑似预防接种异常反应监测处置制度：有( 无(

7.预防接种工作流程： 有( 无(

8.过敏性休克抢救流程：有( 无(

9.其他（请列出）：
申请单位意见	本单位承诺：所提供的上述情况真实可靠。

(申请单位印章)

法人代表签字： 年 月 日
填表说明

1.《广西非免疫规划疫苗接种单位基本信息表》一式两份，一份备案机构留存，一份申请单位留存备查。

2.“普通非免疫规划疫苗接种门诊”主要为≥7岁人群提供非免疫规划疫苗接种服务（不含狂犬病、破伤风暴露预防处置）。固定开诊时间每周≥3天（建议含周末1天）。

“狂犬病暴露预防处置门诊（犬伤处置门诊）”主要为可能接触狂犬病病毒的高危人群和疑似狂犬病病毒暴露者，提供狂犬病疫苗接种和狂犬病被动免疫制剂注射服务。分为犬伤处置普通门诊（原则上应每天开诊）和犬伤处置重点门诊（提供24小时接诊），其中犬伤处置重点门诊按《自治区卫生健康委关于在医疗机构设置犬伤处置重点门诊的通知》（桂卫疾控发〔2019〕29号）要求设置。

“外伤后破伤风暴露预防处置门诊”主要为有外伤感染破伤风风险的人群提供外伤伤口处理服务，以及破伤风疫苗接种和破伤风被动免疫制剂注射服务，原则上应每天开诊。

如同时开展多种类型非免疫规划疫苗接种服务，“备案接种单位类别”应同时勾选多项。

3.人员资质，对配备的预防接种工作人员资质进行说明，并提供人员执业资格证书、预防接种培训合格证书原件备查。