【以案释法】未按规定向患者履行告知义务，罚款且暂停执业活动六个月

一、基本案情及违法事实

2024年6月，某医院值班医生李某为急诊住院患者张某常规治疗后，口头建议患者去外院碎石，再来该院行后续治疗。患者在外院就诊过程中病情加重，经抢救无效死亡。经查，医生李某告知住院患者及家属到外院进行碎石治疗，未执行转诊审批流程，未与患者或其家属签署《病情告知书》《离院责任书》等书面资料，没有将可能存在的风险告知患者和家属，且擅自将患者李某住院病历修改为门诊病历。

医生李某的行为违反了《中华人民共和国医师法》第二十四条第一款、第二十五条，依据《中华人民共和国医师法》第五十六条第三项、第五十五条第一项，该区卫生健康局依法对李某作出警告、罚款20000元（贰万元整）、暂停六个月执业活动的行政处罚。

二、相关法规

《中华人民共和国医师法》

第二十四条 第一款 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。

第二十五条 医师在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施和其他需要告知的事项。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

第五十五条 违反本法规定，医师在执业活动中有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书：

（一）在提供医疗卫生服务或者开展医学临床研究中，未按照规定履行告知义务或者取得知情同意。

第五十六条 违反本法规定，医师在执业活动中有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书：

（三）隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。

三、案件启示

医务人员充分、明确履行病情、诊疗方案、医疗风险等告知义务，是法律赋予医生的义务和责任，也是患者知情权、选择权和自主决定权益的保护，有助于建立医患之间的信任关系，减少因误解或信息不对称而导致的医疗矛盾和纠纷。本案中，李某未按要求向患者及其家属履行告知义务，既承担民事责任，也承担行政责任，如果构成犯罪，还会被追究刑事责任。依法履行告知义务，事关三重法律责任，不得不高度重视并严格规范执行。

病历记载的是患者疾病发生、发展、变化、判断和治疗的全过程，应严格按照要求填写和修改，任何人不得随意涂改、伪造、篡改或者销毁病历。《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。《中华人民共和国医师法》第二十四条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料”。《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”因此，一旦病历资料被篡改、伪造或者销毁，医方在医疗纠纷调解、损害鉴定、责任划分、复议诉讼、案件审理中，将承担不利后果。

《关于加强首诊和转诊服务提升医疗服务连续性的通知》(国卫办医政发〔2024〕21号)规定，县级医院和基层医疗卫生机构要实施双向转诊模式，对于病情超出本机构医疗服务能力的患者，经患者知情同意后，由首诊医疗机构协调上级医疗机构，并按审批流程办理转诊手续，转诊服务中严禁以谋取个人利益为目的，介绍、引导患者到指定医疗机构就诊。本案未履行转诊规定，既侵害患者健康权益和生命安全，同时医方也付出了沉重代价，经验教训深刻。