附件1

广西大型医用设备集中采购技术支持专家

入库申请表

姓 名	性别	出生年月	近期免冠

证件照片

（1寸）
身份证号
政治面貌
毕业院校及专业
最高学历	毕业时间
工作单位及部门
现从事专业
电子邮箱
现任职务
职称
办公电话	（含区号）	手机号码
专家类别

（可多选）	(技术类 (商务类 (咨询类
学习工作经历（从大学开始

填写）
业务专长

理论成果和业绩（论文、课题、项目等）
个人承诺	本人承诺：以上所填内容及所附证明材料真实、准确。如不实，本人愿意承担由此引发的一切责任。入库后，本人将以独立身份参加大型医用设备集中采购技术支持工作，自愿接受监督管理，依法履行技术支持专家工作职责并承担相应的法律责任。

签名：

年 月 日
单位推荐

意见

（单位公章）

年 月 日

附件2

廉洁证明（参考模板）

XX同志，（性别），身份证号为：XXXXXXXXXXXXXXX。截至目前我单位未发现该同志存在违规违纪的情形。

特此证明。

单位名称（盖章）

年 月 日