附件2

广西特色食药品种目录申请表

申请单位：（盖章） 申请日期： 年 月 日

（一）品种基本信息
品种名称
科 名
拉 丁 名
食用部位
食用量
食用人群
（二）证明材料
传统作为食品的证明材料	有( 无(
作为广西地方特色药材的佐证资料	有( 无(
（三）加工工艺和食用方法等资料
加工工艺资料	有( 无(
食用方法资料	有( 无(
（四）安全性评估资料
成分分析报告	有( 无(
卫生学检验报告	有( 无(
毒理学评价报告	有( 无(
其它证明材料
（五）执行的质量规格和食品安全指标
执行的质量规格	有( 无(
执行的食品安全指标	有( 无(
联系人
联系电话及邮箱

注：“（四）安全性评估资料”及“（五）执行的质量规格和食品安全指标”如无法提供或提供不完全，请附说明。申请表限10月20日前提交，补充材料可延至10月31提交。